Author: Jan Štark
Last saved by: Čablíková Petra
Company: město Karviná

STATUTÁRNÍ MĚSTO KARVINÁ
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení majetkoprávní
adresa pro písemný kontakt: Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618, Karviná-Fryštát (budova B)

ŽÁDOST O UZAVŘENÍ DODATKU KE SMLOUVĚ O BUDOUCÍ SMLOUVĚ O ZŘÍZENÍ VĚCNÉHO BŘEMENE SLUŽEBNOSTI A SOUVISEJÍCÍ UJEDNÁNÍ

Žadatel:
VYPLŇTE ČITELNĚ:

Manželé: *)

jméno a příjmení: …………………………………………...r. č.: ……………………………

obchodní jméno: *) …………………………………………IČ: *)…………………………..
………………………………………………………………DIČ: *)………………………....
bytem/místem podnikání (sídlo): …………………………...tel: ……………………………..
……………………………………………………………….e-mail: ………………………..
a

jméno a  příjmení:……………………………………………r. č.: …………………………..

obchodní jméno: *) ………………………………………….IČ: *) …………………………
……………………………………………………………….DIČ:*) ………………………...
bytem/místem podnikání (sídlo): …………………………….tel: ……………………………
………………………………………………………………..e-mail: ……………………….

žádáme o uzavření dodatku ke smlouvě o budoucí smlouvě o zřízení věcného břemene a související ujednání číslo 

MMK/SML/…………./…………… 			ze dne: ………………….…….

Odůvodnění žádosti:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé.
Vyplněním a podpisem této Žádosti beru na vědomí, že statutární město Karviná, se sídlem Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát, IČO 00297534, coby správce osobních údajů, zpracovává uvedené osobní údaje, a to za účelem zpracování Žádosti a uzavření Smlouvy, a to včetně uvedení osobních údajů v materiálech orgánů města, a to po dobu, která je nezbytná pro plnění právní povinnosti dle čl. 6 odst. 1 písm. c) a splnění smlouvy dle čl. 6 odst. 1 písm. b) Obecného nařízení Evropského parlamentu a rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES.

Karviná dne: …………………………..			……………………………..
									podpis žadatele

								……………………………..
									podpis žadatele

K žádosti jsou přiloženy následující doklady:
-	nový snímek
-	odůvodnění žádosti
-	kopie vyjádření Odboru komunálních služeb k záměru

*) nehodící se škrtněte