Magistrát města Karviné
      Odbor stavební a životního prostředí
      Fryštátská 72/1
      733 24 Karviná-Fryštát

Ž á d o s t
o vydání závazného stanoviska 

dle § 11 odst. 2 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu podání dle § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů.

Vlastník nemovitosti:

Fyzická osoba/ právnická osoba:
jméno, příjmení / název společnosti:  .................................................................................................................................................
datum narození / IČ:  ..............................................................................................................
adresa trvalého bydliště / sídla společnosti: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
adresa pro doručování 
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................

Zastoupen na základě plné moci (fyzická nebo právnická osoba):
jméno, příjmení/ název společnosti .................................................................................................................................................
datum narození/ IČ  ................................................................................................................
adresa trvalého bydliště/ sídla společnosti .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................

Investor, pokud je odlišný od vlastníka (fyzická nebo právnická osoba):
jméno, příjmení/ název společnosti:
.................................................................................................................................................
datum narození/ IČ  ................................................................................................................
adresa trvalého bydliště/ sídla společnosti: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................

Vlastník nemovitosti uvede v žádosti o vydání závazného stanoviska tyto údaje:
1)   
adresa nemovitosti (ulice, č.p./č.o., obec):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
parcelní číslo, katastrální území:
.................................................................................................................................................

2)   popis současného stavu s uvedením závad:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

3)   předpokládaný rozsah záměru:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4)   předpokládané celkové náklady :
.................................................................................................................................................
5)   předpokládaný termín provedení :
.................................................................................................................................................

Požadované údaje uveďte na další straně (-nách) žádosti. 

Přílohy:
1.	doklad o vlastnictví (není nutné dokládat, pokud lze ověřit v evidenci katastru nemovitostí)
2.	plná moc k zastupování
3.	dokumentace

V ......................................, dne .......................................                          

...............................................................................
	podpis