Magistrát města Karviné
      Odbor stavební a životního prostředí
      Fryštátská 72/1
      733 24 Karviná-Fryštát

Ž á d o s t
o vydání závazného stanoviska/rozhodnutí

ke stavbě/odstranění stavby - změně stavby - terénním úpravám - umístění/odstranění reklamního zařízení, reklamního  nebo informačního poutače - úpravě dřevin (výsadba a kácení dřevin na veřejných prostranstvích) - udržovacím pracím nemovitostí v městské památkové zóně nebo jejím ochranném pásmu (dále jen „záměr“) dle § 14 odst. 2 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu podání dle § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů .

Vlastník nemovitosti:
Fyzická osoba/ právnická osoba:
jméno, příjmení / název společnosti:  .................................................................................................................................................
datum narození / IČO .............................................................................................................
adresa trvalého bydliště / sídla společnosti: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
adresa pro doručování 
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................

Zastoupen na základě plné moci (fyzická nebo právnická osoba):
jméno, příjmení/ název společnosti .................................................................................................................................................
datum narození/ IČO ...............................................................................................................
adresa trvalého bydliště/ sídla společnosti .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................

Investor, pokud je odlišný od vlastníka (fyzická nebo právnická osoba):
jméno, příjmení/ název společnosti:
.................................................................................................................................................
datum narození/ IČO   .............................................................................................................
adresa trvalého bydliště/ sídla společnosti: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................

Vlastník nemovitosti uvede v žádosti o vydání závazného stanoviska tyto údaje:
1)   adresa  nemovitosti (ulice, č.p./č.o., obec):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
parcelní číslo, katastrální území:
.................................................................................................................................................

2)   popis současného stavu s uvedením závad:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

3)   předpokládaný rozsah záměru:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

4)   předpokládané celkové náklady :
.................................................................................................................................................

5)   předpokládaný termín provedení :
.................................................................................................................................................

Požadované údaje uveďte na další straně (-nách) žádosti. 

Přílohy:
1.	doklad o vlastnictví (není nutné dokládat, pokud lze ověřit v evidenci katastru nemovitostí)
2.	plná moc k zastupování
3.	dokumentace

V ......................................, dne .......................................                          

...............................................................................
	podpis