MAGISTRÁT MĚSTA KARVINÉ
Odbor stavební a životního prostředí
Fryštátská 72/1
733 24 Karviná - Fryštát

                                                                                          V…………………..dne…………………

ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOORDINOVANÉHO ZÁVAZNÉHO STANOVISKA
podle ustanovení § 4 odst. 7 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) včetně jeho změn

I. ŽADATEL
 fyzická osoba
jméno, příjmení, adresa pro doručování, datum narození	
 fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, adresa pro doručování, datum narození, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci 
 právnická osoba
název nebo obchodní firma, adresa pro doručování, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa sídla, osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
Kontaktní telefon ……………………………………    e-mail …………..……………………………………

Žadatel jedná
 samostatně  	     
 je zastoupen: jméno příjmení, místo trvalého pobytu, adresa pro doručování; název nebo obchodní firma, adresa jejího sídla, osoba oprávněná jednat, nutno předložit plnou moc
................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kontaktní telefon ……………………………………    e-mail …………..……………………………………

II. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE O PŘEDKLÁDANÉ DOKUMENTACI 
     (název dokumentace, datum zpracování, zpracovatel)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
Označte zakřížkováním z následujících možností v souladu s předkládanou dokumentací:
 k žádosti o vydání územního rozhodnutí 
 k žádosti o územní souhlas
 k žádosti o stavební povolení 
 k žádosti o společné povolení 
 k žádosti o ohlášení stavby 
 k ohlášení odstranění 

III. STRUČNÝ POPIS STAVBY - STAVEBNÍHO ZÁMĚRU 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. MÍSTO STAVBY – STAVEBNÍHO ZÁMĚRU, dotčené pozemky stavbou 

obec	katastrální území	parcelní č.	adresa budovy	

				

				
Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v bodě I. v samostatné příloze: 
  ano    	 ne    
	
DALŠÍ  POŽADOVANÉ ÚDAJE Z HLEDISKA SLOŽEK ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ

Ochrana ovzduší

Jsou součástí stavby spalovací zdroje nebo jiné technologické zdroje?		 ano   ne
(uveďte druh zdrojů, a dále zejména způsob vytápění, druh paliva, jmenovitý tepelný příkon, druh výroby, druh nátěru, použité chemikálie): 		

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ochrana přírody a krajiny

Dojde předmětnou stavbou ke kácení dřevin mimo les?				  ano   ne
(v případě odpovědi ANO uveďte číslo pozemkové parcely, katastrální území, rozlohu v m2 u keřového porostu, obvody kmenů ve výšce 130 cm, druh dřeviny, nejsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dojde předmětnou stavbou k zásahu do významného krajinného prvku (tj. les, rašeliniště, vodní tok, rybník, jezero, údolní niva)?							 ano   ne
(v případě odpovědi ANO uveďte o jaký významný krajinný prvek se jedná)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ochrana zemědělského půdního fondu - ZPF 

Dojde k záboru zemědělského půdního fondu?					 ano    ne

Ochrana lesních pozemků 

Nachází se stavba do 50 m od okraje lesa?					  ano    ne
(v případě odpovědi ANO uveďte číslo pozemkové parcely, katastrální území, vzdálenost v m se zákresem do katastrální mapy (nejsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci), stanovisko vlastníka jednotlivých pozemků)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dojde k záboru lesního pozemku?						 ano    ne
(v případě odpovědi ANO uveďte níže uvedené údaje, zákres záboru do katastrální mapy (nejsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci), stanovisko vlastníka jednotlivých pozemků)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Upozornění:
Jestliže žádost o vydání koordinovaného závazného stanoviska nebude úplná (nebude obsahovat požadované údaje a přílohy), koordinované závazné stanovisko nelze vydat.

Příloha:
1.	Plná moc v případě zastupování žadatele.
2.	Příloha k bodu č. IV žádosti.
3.	1 x dokumentace stavby – záměru 

   …………………………………………..    	                …………………………………………..
     fyzické osoby uvedou jméno,	právnické osoby uvedou podpis 
 příjmení, podpis		oprávněné osoby a razítko

Poučení:
V případě žádosti týkající se kulturní památky dle § 14 odst. 1 zákona č. 20/1987Sb., o státní památkové péči musí být žádost podána vlastníkem kulturní památky.
V případě žádosti týkající se nemovitosti, která není kulturní památkou, ale nachází se v památkové zóně nebo jejím ochranném pásmu, dle § 14 odst. 2 zákona č. 20/1987Sb., o státní památkové péči, musí být žádost podána vlastníkem nebo uživatelem této nemovitosti.
V případě, že věc, která je předmětem žádosti, není evidovaná v evidenci katastru nemovitostí, je nutné doplnit žádost o listinu prokazující její vlastnictví. Tuto listinu lze nahradit pro účely vydání závazného stanoviska čestným prohlášením vlastníka.