M a g i s t r á t   m ě s t a   K a r v i n é
Odbor školství a rozvoje
Silniční správní úřad

Žádost o povolení uzavírky pozemní komunikace a objížďky dle § 24 odst. 9 zák. č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů (žádost předkládá zhotovitel nebo ten, v jehož zájmu má být provedena)

VYPLŇTE ČITELNĚ:
u právnických osob (obch. jméno, adresa sídla společnosti, zápis v obch. rejstříku, IČO,  telefonní spojení)
u fyzických osob (jméno, příjmení, titul, datum narození, trvalé bydliště, telefonní spojení) 
u fyzických osob v souvislosti s její podnikatelskou činností (jméno, příjmení, popřípadě dodatek, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné evidenci jako místo podnikání, případně adresa pro doručování, telefonní spojení)

.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….

Kontaktní osoba: ……………… ………….. ………….. ………….. …………. ………… ………. 

Žádáme o povolení uzavírky silnice č. ……………………………………………………………  
                                                místní komunikace …………………………………………………
                                                účelové komunikace veřejně přístupné …………………………. 
za účelem (důvod): ……………………………………………………………………………………

1. Přesné určení místa (obec, část obce, ulice, vzdálenost od počátku komunikace, staničení, blízkost č.p., příp. parcelní číslo,):

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….

2. Doba trvání uzavírky (s případnou možností jejího přerušení ve dnech pracovního volna): 

Datum, hodina zahájení: ………. ……..  ....................  ......................... …........................ 

Datum, hodina ukončení: ...................... ………………    ………….. ………… ……………

3. Rozsah užívání (délka uzavřeného úseku) :.......................................................................

4. Návrh trasy objížďky: ………………………………………………….…………………………..

…………………..……………………..………………………………………….……………….…..

………………………………………………………………………………………………………….

5. Osoba zodpovídající za průběh uzavírky:
u právnických osob (obchodní firma, IČ, adresa sídla společnosti, zodpovědná osoba za firmu, telefon)
u fyzických osob (jméno, příjmení, datum narození, místo pobytu, telefon)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

K žádosti musí být přiloženy následující doklady:
1)	Situační snímek se zakreslením místa uzavírky a návrh trasy objížďky
2)	Souhlas dotčeného dopravního úřadu, pokud si uzavírka vyžádá dočasné přemístění zastávek linkové osobní dopravy
3)	Souhlas majitele pozemní komunikace (OKS MMK nebo SSMSK, stř. Karviná)
4)	Návrh dopravního značení odsouhlasený příslušným orgánem PČR nebo stanovení přechodné úpravy provozu na pozemních komunikacích 
5)	Při zastupování - písemná plná moc

V Karviné dne: .........................................      Podpis žadatele: ............................................