Magistrát města Karviné
      Odbor stavební a životního prostředí
      Fryštátská 72/1
      733 24 Karviná-Fryštát

Ž á d o s t
o vydání závazného stanoviska k  restaurování kulturní památky

dle § 14 odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči (památkový zákon), ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu náležitostí dle § 10 odst. 2 vyhlášky č. 66/1988 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterou se tento zákon provádí, a v rozsahu podání dle § 37 odst. 2 zákona               č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů 

Vlastník kulturní památky:

Fyzická osoba/ právnická osoba:
jméno, příjmení / název společnosti:  .................................................................................................................................................
datum narození / IČO:..............................................................................................................
adresa trvalého bydliště / sídla společnosti: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
adresa pro doručování 
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................

Zastoupen na základě plné moci (fyzická nebo právnická osoba):
jméno, příjmení/ název společnosti .................................................................................................................................................
datum narození/ IČO: .............................................................................................................
adresa trvalého bydliště/ sídla společnosti .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................

Investor, pokud je odlišný od vlastníka (fyzická nebo právnická osoba):
jméno, příjmení/ název společnosti:
.................................................................................................................................................
datum narození/ IČO: ..............................................................................................................
adresa trvalého bydliště/ sídla společnosti: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
telefonický kontakt, elektronická adresa (nepovinný údaj):   .................................................
Vlastník kulturní památky uvede v žádosti o vydání závazného stanoviska tyto údaje:
1)  název kulturní památky včetně rejstříkového čísla Ústředního seznamu kulturních památek:
.................................................................................................................................................
umístění památky/nemovitosti (ulice, č.p./č.o., obec):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
parcelní číslo, katastrální území:
.................................................................................................................................................

2)   popis současného stavu památky s uvedením závad a příčin porušení:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

3)   navrhovaný způsob restaurátorského zásahu:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

4)   předpokládané celkové náklady :   ..............................................................................

5)   předpokládaný termín provedení :   .............................................................................

6)  předpokládaný výsledek zásahu včetně požadavků na prezentaci:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Požadované údaje uveďte na další straně (-nách) žádosti. 

Přílohy:
1.	doklad o vlastnictví
2.	plná moc k zastupování
3.	dokumentace

V ......................................, dne .......................................                          

...............................................................................
	podpis