Příloha č. 15 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. 
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	Magistrát města Karviné, 
		Odbor stavební a životního prostředí
	Ulice:	Fryštátská 72/1
	PSČ, obec:	733 24 Karviná-Fryštát

Věc:  	OHLÁŠENÍ ODSTRANĚNÍ
podle ustanovení § 128 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 18n vyhlášky č. 503/2006  Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu  

ČÁST A
I.  Odstraňovaná stavba / zařízení / terénní úprava 
(označení stavby / zařízení / terénní úpravy, místo)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Jedná-li se o více staveb, zařízení nebo pozemků, vlastník připojí údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:           ano                  ne

II.  Vlastník stavby / zařízení / pozemku, na kterém se nachází terénní úprava
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též  adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Telefon/mobilní telefon: .......................................................................................................................................................      
Fax / e-mail: ……………………..………….....................................................................................................
Datová schránka:………………………………………………………………………………...............
Podává-li žádost  více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne

III.  Vlastník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .......................................................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………...................................................................................................................................
Datová schránka:……………......…………….........................................................................................

IV.  Vlastnická práva k pozemku  zastavěnému odstraňovanou stavbou nebo zařízením
Pozemek parc. č.:..……………….……......, katastrální území: …………………………..………….
Vlastník: 
   shodný s vlastníkem stavby
  	jiný vlastník (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jedná-li se o více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne

V.  Údaje o odstraňované stavbě / zařízení / terénní úpravě a její popis
(obec, ulice, číslo popisné / evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby, členění stavby, technické nebo výrobní zařízení stavby, výška / hloubka / výměra terénní úpravy včetně uvedení odtokových poměrů)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Odstraňovaná stavba obsahuje azbest:                  ano      ne

Statistické údaje (u stavby – budovy obsahující byty):
celková podlahová plocha budovy v m²  .. ……………..…………………………………...….……..
počet a velikost zanikajících bytů:……………..…………..…………………………….………...….
.……………………………..…………………………………………………………….…
.……………………………..…………………………………………………………….……
.………………………..…………………………………………………………….……..…….
.……………………………..…………………………………………………………….……
rok vzniku zanikajících bytů.……………………..……………..……………………………….……
užitková plocha zanikajících bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)…………………………….
obytná plocha zanikajících bytů.………………………..……………..………………………………
počet zrušených bytů.………………………….…………..…………………………………………..
počet zanikajících podlaží, v nichž zanikají byty..……..…………………………………….………..

VI.  Způsob odstranění stavby / zařízení / terénní úpravy
  dodavatelsky –  název a sídlo stavebního podnikatele, (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno:
.......................................................................................................................................................
…………………………………………..……………………………………………………….
…………………………………………………..………………………………………………
  svépomocí (pouze u staveb stavby / zařízení / terénních úprav, které nevyžadovaly stavební povolení) – jméno a příjmení:
  stavbyvedoucího (pokud stavba obsahuje azbest), spolu s uvedením čísla, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob; písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit provádění stavby je v samostatné příloze
   osoby vykonávající stavební dozor s uvedením dosaženého vzdělání a praxe; písemné prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat  stavební dozor  a doklad o její kvalifikaci je v samostatné příloze
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

K odstranění stavby / zařízení / terénních úprav budou použity trhaviny      ano     ne 

VII. Užití sousedního pozemku 
K odstranění stavby má být použit sousední pozemek                                   ano      ne
Pozemek popřípadě pozemky, které mají být užity k odstranění stavby:
katastrální území	parcelní č.	vlastník pozemku	

			

			

			

			
Jedná-li se o užití více pozemků,  připojují se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:  
 ano         ne

VIII. Údaje o tom, jak se naloží s vybouraným materiálem a kam se přebytečný materiál uloží
.......................................................................................................................................................
…………………………………………..…………………………………………………….
……………………………………………………..………………………………………….
.......................................................................................................................................................
…………………………………………..……………………………………………………….
……………………………………………………..…………………………………………….

IX.  Předpokládaný termín zahájení a ukončení prací
Zahájení………………………………….………………………………….…………………
Ukončení……………………….………………………….…….………………………..……

X.  Údaje o tom, jak bude upraven a využit uvolněný pozemek	
.......................................................................................................................................................
…………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………..……………………………………………
.......................................................................................................................................................

V …………...……………………dne……..…....…….

……………………………………………
podpis 

ČÁST B
Přílohy ohlášení odstranění stavby:
	1.	Doklad prokazující vlastnické právo ke stavbě nebo jiné právo opravňující k odstranění stavby / zařízení / terénních úprav, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování vlastníka odstraňované stavby / zařízení / terénních úprav.	
	3.	Dokumentace  bouracích prací podle přílohy č. 8 vyhlášky č. 499/2006 Sb., jejíž součástí jsou:  
-	závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních předpisů, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, odstraňováním stavby dotčeny,
-	stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu odpojení nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem, popřípadě vyznačená na situačním výkresu.	
	4.	U staveb odstraňovaných svépomocí písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit odstraňování stavby nebo prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat  stavební dozor (není-li stavebník pro takovou činnost sám odborně způsobilý).	
	5.	Doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat  stavební dozor. 	
	6.	Další přílohy podle části A:
  	k bodu I. žádosti
  	k bodu II. žádosti
  	k bodu IV. žádosti
  	k bodu VII. žádosti