Příloha č. 1

Žádost o poskytnutí finančního příspěvku z rozpočtu statutárního města Karviné
na podporu individuální bytové výstavby

I. ČÁST	
Žadatel1:
•	fyzická osoba: jméno, příjmení, titul
		
Místo trvalého pobytu žadatele:	
Ulice:		Č. p.		
Obec:		PSČ:		
Tel:		Fax:		E-mail:		
Bankovní spojení:	
Číslo účtu žadatele:		
Výstavba rodinného domu (uveďte umístění, číslo parcely, katastrální území)	

	

II. ČÁST	
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
- Fyzická osoba -	
Prohlašuji, že:
•	mám vypořádány závazky vůči statutárnímu městu Karviná,
•	souhlasím se zpracováním svých osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů
•	není vůči mně v právní moci žádné soudní rozhodnutí, či rozhodnutí správního, daňového či jiného orgánu veřejné správy na plnění, které by mohlo být důvodem exekuce, a že takovéto exekuční řízení nebylo zahájeno. 
•	nemám k datu podání žádosti evidovány žádné závazky po splatnosti u finančního
úřadu, vůči státu, u orgánu veřejné správy, u peněžního ústavu apod. 
•	nebyl vůči mně podán návrh na zahájení insolvenčního řízení a neexistují žádné skutečnosti, které by umožňovaly či vedly k zahájení insolvenčního řízení na můj majetek z hlediska zákonných předpokladů, a to ani v dohledné budoucnosti nejméně 1 roku. 

Datum...................................                                 ........................................................
                                                                                                      Podpis 

Seznam příloh (viz článek 4, odst. 3 Zásad):	

	
Žadatel svým podpisem stvrzuje správnost uvedených údajů.

Datum...................................                                 ........................................................
                                                                                                      Podpis 

Vysvětlivky:
1)	žadatel – rozumí se vlastník stavby rodinného domu