STATUTÁRNÍ MĚSTO KARVINÁ
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení majetkoprávní
adresa pro písemný kontakt: Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618,  Karviná-Fryštát (budova B)

ŽÁDOST O UZAVŘENÍ SMLOUVY O PRÁVU PROVÉST STAVBU 

Stavebník:
VYPLŇTE ČITELNĚ:

název, obchodní jméno, jméno a příjmení:*) 

IČ:*)								 (r. č.) *) 
DIČ: *)
bytem/místem podnikání (sídlo) *):				 tel:
								e-mail:

žádá o uzavření smlouvy o právu provést stavbu  na části  pozemku ve vlastnictví statutárního města Karviné:

parcelní číslo:    						

o  výměře        		 m2 (stanovit pouze výměru části použitého pozemku) 

katastrální území 

V případě   požadavku   o  zřízení  věcného  břemene na více  pozemcích,  nutno  délku a výměru věcného břemene určit u každého pozemku samostatně !!! 

Odůvodnění žádosti: 

Prohlašuji, že stavebník je ¾ většinou počítanou dle spoluvlastnických podílů domu. *)
nebo
Stavebník byl zmocněn ¾ většinou počítanou dle spoluvlastnických podílů domu (plnou moc přikládám). *)

PROHLÁŠENÍ  STAVEBNÍKA:
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé.
Souhlasím s tím, aby v souvislosti s touto žádostí byly osobní údaje týkající se mé osoby shromažďovány a zpracovávány ve smyslu zákona číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
Rovněž souhlasím se zveřejněním svých osobních údajů v materiálech předkládaných organům statutárního města Karviné k projednání, jakožto i pro projednávání případného dluhu ze smluvního vztahu.  

							

Karviná dne:   					
       								         podpis stavebníka

K žádosti jsou  přiloženy následující doklady: *)  
•	snímek z katastrální mapy se zakreslením umístění stavby (umístění lodžií, zateplení, opravy inženýrských sítí)
•	jméno, příjmení a funkce osoby oprávněné podpisem smlouvy
•	plná moc v případě zastupování stavebníka (originál nebo ověřená kopie)
•	společné stanovisko statutárního města Karviné

*) nehodící se škrtněte