MAGISTRÁT   MĚSTA  KARVINÉ
Odbor školství a rozvoje

Žádost o stanovení přechodnéx, místníx úpravy dopravního značení

Vyplňte čitelně:
u právnických osob (obch. jméno, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla společnosti dle zápisu v obchodním rejstříku,  případně adresa pro doručování, telefonní spojení)
u fyzických osob (jméno, příjmení, datum narození, trvalé bydliště, případně adresa pro doručování, telefonní spojení)
u fyzických osob v souvislosti s její podnikatelskou činností (jméno, příjmení, popřípadě dodatek, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné evidenci jako místo podnikání, případně adresa pro doručování, telefonní spojení)

.............................................................................................................................................................................................................................................................................. kontaktní osoba: .................................................................................... ……………….
Žádám(e) o stanovení dopravního značení na silnicix, místní komunikacix, na veřejně přístupné účelové komunikacix v souvislosti s (výstavbou, za účelem pořádání akce, .. odůvodnění):   
     
.......................................................................................................................................
Místo - popis (obec - část obce, ulice, číslo parcely, katastrální území, pozemek, parcelní číslo, k.ú., číslo popisné nejbližší budovy):  
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................... 
Stručný popis  (DZ , předpokládané datum umístění):
.......................................................................................................................................
Další známí účastníci řízení (jména, adresy případně doložit v příloze):
...............................................................................................................................

V .......................... dne: .....................    Podpis žadatele ……………………………………

Příloha: a) situační snímek se zakreslením místa 
               b) jednoduchá dokumentace a technická zpráva odsouhlasená DI OŘ PČR
	c) souhlasy majitelů použitých pozemních komunikací
x - nehodící se škrtněte